A remissão é um benefício que assegura aos dependentes do plano de saúde a manutenção do contrato após o falecimento do titular sem o pagamento das mensalidades (prêmio), por um período determinado previsto em contrato que normalmente gira em torno de 1 a 5 anos.
Trata-se de uma cláusula não obrigatória, o que significa que pode ou não estar prevista em contrato. Caso haja a previsão contratual, o direito de manutenção dos dependentes no plano de saúde deve ser assegurado.
Em regra, o direito de remissão é limitado ao cônjuge e aos filhos até os 24 anos. O limite de idade não se aplica caso o filho seja incapaz.
A cláusula é um benefício para o consumidor capaz de assegurar cobertura de saúde suplementar em um momento de vulnerabilidade e evitar o encerramento abrupto do contrato.
Contudo, na prática, muitas operadoras interpretam como uma cláusula que permite o fim do contrato após o término do período de remissão.
Nos contratos de plano de saúde familiar, o cônjuge e filhos menores de 24 anos são mantidos no contrato pelo período de remissão sem a cobrança da mensalidade.
Já para os dependentes maiores de 24 anos - ou acima da idade prevista no contrato para aplicação da remissão - o contrato é extinto logo após o falecimento do titular.
Uma vez encerrado o período de remissão, o contrato é extinto para todos os dependentes ao argumento de que não há mais vínculo com titular do plano.
Assim, de uma hora para a outra os dependentes se vêm sem qualquer cobertura assistencial.
Nos planos coletivos (empresariais ou por adesão), as operadoras extinguem o contrato para os dependentes logo após o falecimento do titular ou término do período de remissão.
No caso dos falsos coletivos, costumam alegar a ausência do número mínimo de participantes (geralmente, 3 beneficiários) para a manutenção do contrato. Ou então simplesmente alegam que com o falecimento do titular - que invariavelmente é sócio da empresa - o contrato deverá ser extinto.
A despeito das previsões legais e do entendimento consolidado da jurisprudência sobre o direito de manutenção do plano de saúde dos dependentes após o falecimento do titular, na prática, as operadoras impõem inúmeras dificuldades aos segurados que buscam assegurar esse direito.
Assim, o segurado se vê obrigado a buscar a manutenção do plano de saúde através da propositura de ação judicial.
Resolução pela via administrativa
Caso o plano ainda não tiver sido cancelado, o segurado dependente poderá tentar solucionar a demanda administrativamente antes de propor a ação judicial.
Para isso, com a ajuda de um advogado especializado em Direito à Saúde, poderá enviar uma notificação extrajudicial para a operadora de saúde na qual irá formular os seguintes pedidos: (i) manutenção dos dependentes no plano, nos termos da a Súmula 13 da ANS; (ii) assegurar o direito de remissão, com a consequente suspensão dos pagamentos pelo prazo estabelecido em contrato; e (iii) a restituição dos valores pagos indevidamente, na hipótese em que os dependentes que fazem jus à remissão tenham permanecido pagando as prestações no período de remissão.
A notificação extrajudicial é importante para tentar a solução administrativa, mas, caso essa tentativa se mostre infrutífera, no caso de uma eventual ação judicial, a notificação, com o devido comprovante de recebimento pela operadora, terá grande valor para demonstrar ao juízo a tentativa de resolução pela via administrativa.
Outra opção pela via administrativa é a abertura de processo administrativo na ANS para o segurado dependente denunciar ao órgão a prática abusiva adotada pela operadora.
Ação de reestabelecimento de plano de saúde
Nos casos em que o plano de saúde já tiver sido cancelado recomendo a propositura de ação de restabelecimento de plano de saúde com pedido de tutela de urgência. Só assim o segurado dependente poderá evitar ficar sem cobertura.
Para a propositura da referida ação, é indispensável a apresentação dos seguintes documentos; (i) documentos pessoais dos dependentes; (ii) certidão de óbito do titular; (iii) condições gerais do contrato e apólice (ou carta de permanência); (iv) notificação extrajudicial e comprovante de envio (preferencialmente, com aviso de recebimento).
Por sua vez, os pedidos deverão ser (i) o restabelecimento do contrato: tutela de urgência e a confirmação da liminar no mérito; (ii) a migração dos dependentes para apólices individuais, com a consequente aplicação de reajustes previstos para contratos individuais; (iii) a restituição dos valores pagos indevidamente pelos dependentes no período de remissão; e (iv) danos morais.
O pedido de indenização por danos morais irá depender do entendimento do Tribunal de propositura da ação. No caso do Tribunal fluminense, a jurisprudência entende que a extinção indevida do plano de saúde repercute intensamente na esfera psicológica dos segurados e acarreta em dano moral indenizável.
“Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Relação de consumo. Responsabilidade solidária (art. 7º, parágrafo único, do CDC). Óbito do titular do plano. Beneficiárias não foram informadas acerca dos termos do contrato, impossibilitando o gozo da cláusula de remissão. Dano moral e material. Dever de indenizar. Reforma da sentença.1. O SESC possui legitimidade passiva, porque as autoras lhes atribuem a responsabilidade pelo cancelamento do plano, o que, nos termos da Teoria da Asserção é suficiente para caracterizar a presença daquela condição da ação.2. O princípio da boa-fé objetiva, analisado sob o viés da interpretação dos contratos, ensina que o juiz deve analisar o negócio jurídico de forma global para verificar se, de alguma forma, deliberada ou não, uma das partes teve sua expectativa frustrada, pelo abuso da confiança por ela depositada.3. Em que pese a tese defensiva de que o titular falecido requereu o cancelamento do plano, os recorridos não lograram demonstrar a ocorrência de tal fato, porque a tela de fls. 295 (index 288) não pode ser considerada como prova, uma vez que foi produzida unilateralmente pela seguradora.4. A toda evidência, o cancelamento do plano, sem qualquer aviso prévio, afrontou os princípios da boa-fé objetiva e função social dos contratos, caracterizando a figura do abuso do direito, prevista no art. 187 do Código Civil.5. O fato das recorrentes invocaram a cláusula de remissão somente em 2017, ou seja, muito tempo depois do óbito, que ocorreu em 2015, não impede o exercício desse direito, porque a afirmação quanto ao desconhecimento da cláusula contratual de remissão goza de presunção relativa de veracidade, não elidida pelas rés, especialmente pelo empregador do de cujus, a quem cabia fornecer adequada informação no momento da rescisão do contrato de trabalho em razão do óbito do funcionário. Afinal, as apelantes são dependentes do titular do plano e não há demonstração inequívoca de que tiveram acesso ao contrato e tampouco de que tenham sido cientificadas de seus termos. 6. Cumpre ressaltar que a extinção indevida do plano de saúde fez com que as seguradas temessem por sua saúde, fato que repercutiu intensamente em suas esferas psicológicas e lhes acarretou inegável dano moral indenizável. Valor da indenização arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada recorrente.7. As recorridas devem ser condenadas ao pagamento da indenização material tendo por base o valor da apólice, de forma simples, sendo certo que não estão presentes os requisitos do art. 42, § único do CDC.8. Parcial provimento ao recurso.” (0001849-66.2017.8.19.0079 - APELAÇÃO. Des(a). MARCOS ALCINO DE AZEVEDO TORRES - Julgamento: 04/05/2022 - VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL)
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“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COM CLÁUSULA DE REMISSÃO (ISENÇÃO DO PAGAMENTO POR 5 ANOS). 1. Com o falecimento do titular, a autora, sua dependente, manteve-se no plano, sem nada pagar, devido a cláusula de remissão prevista no contrato. Findo o prazo, de 5 anos, pretende manter-se nas mesmas condições, com os custos vigentes na época em que se der a transferência, passando a assumir a titularidade do plano. 2. Ré que alega impossibilidade técnica por não mais comercializar seguros-saúde individuais.3. Tutela concedida de forma antecipada. 4. Sentença de procedência. 5. O término do período de remissão não implica em rescisão ou extinção do contrato. Nesse caso, os dependentes assumem a titularidade e a responsabilidade pelo pagamento das mensalidades, tendo o direito de permanecer no plano de saúde nas mesmas condições contratuais. Súmula normativa 13 da ANS.6. Dano moral que foi reconhecido e cuja reparação foi bem balizada, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Incidência da súmula 343 TJRJ.7. Juros que, segundo entendimento consolidado no STJ, devem corresponder à Taxa Selic, a contar da citação.8. Recurso parcialmente provido.” (0006427-20.2019.8.19.0203 - APELAÇÃO. Des(a). RICARDO COUTO DE CASTRO - Julgamento: 12/04/2022 - SÉTIMA CÂMARA CÍVEL)
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“APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. CLÁUSULA DE REMISSÃO PREVENDO A PERMANÊNCIA DE 05 (CINCO) ANOS APÓS O ÓBITO DO TITULAR. DIREITO DE MANUTENÇÃO DAS AUTORAS NO PLANO, NAS MESMAS CONDIÇÕES CONTRATUAIS, APÓS O PRAZO DE REMISSÃO, DESDE QUE ASSUMAM O PAGAMENTO INTEGRAL DAS MENSALIDADES. APLICAÇÃO DO ARTIGO 30, § 3º DA LEI Nº 9.656/98 E DA SÚMULA NORMATIVA 13 DA ANS. EXCLUSÃO DE DEPENDENTE IDOSA QUE VIOLARIA OS PRINCÍPIOS DA CONFIANÇA E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PROVIMENTO AO RECURSO DAS AUTORAS PARA QUE SEJAM MANTIDAS NO PLANO DE SAÚDE NAS MESMAS CONDIÇÕES CONTRATUAIS COM O EFETIVO PAGAMENTO DAS MENSALIDADES. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ.”(0164752-20.2019.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). LUIZ EDUARDO C CANABARRO - Julgamento: 28/07/2021 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL)
Os principais argumentos das operadoras
Ações de reestabelecimento de plano de saúde são bastante comuns no Judiciário pátrio e as teses de defesa das operadoras, via de regra, seguem a mesma linha.
A seguir reunimos as principais alegações utilizados para justificar a extinção do contrato de plano de saúde após o término do prazo de remissão, bem como as razões pelas quais tais argumentos não se sustentam.
Primeiro argumento: As operadoras alegam que não comercializam mais planos individuais/familiares e, portanto, não há como providenciar o reestabelecimento dos planos e a migração dos dependentes para apólices individuais.
Em caso de morte do titular de plano coletivo empresarial ou por adesão, os dependentes devem ser transferidos para plano na modalidade individual ou familiar nos termos da Resolução CONSU nº 19.
A mencionada resolução dispõe sobre a absorção do universo de consumidores pelas operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde que operam ou administram planos coletivos que vierem a ser liquidados ou encerrados.
O artigo 1º da Resolução dispõe:
Art. 1º As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência.
As operadoras argumentam que não podem cumprir com a Resolução porque já não comercializam mais planos individual ou familiar.
No entanto, a jurisprudência entende que esse argumento não é válido porque não é necessário que a operadora esteja comercializando naquele momento plano individual ou familiar, basta que ela já tenha comercializado no passado e ainda tenha essa espécie de plano ativo na sua carteira.
Assim, no caso de uma operadora que já comercializou algum dia plano familiar ou individual e ainda tenha beneficiários deste tipo de plano ativo na sua carteira, é perfeitamente possível incluir os dependentes de um titular falecido nesta categoria de plano.
O que não se pode exigir é que a operadora crie um tipo plano que não conste na relação dos serviços por ela ofertados ao mercado. Este é o caso da operadora que só trabalha com planos coletivos e não tem em sua carteira nenhum plano individual. Nesse caso, ela não é obrigada a transferir os dependentes para apólices individuais, mas é obrigada a mantê-los vinculados ao plano nas mesmas condições anteriores à morte do titular.
Segundo argumento: Ausência de número mínimo de participantes para a configuração de plano empresarial coletivo (falso coletivo).
Atualmente, as operadoras estão comercializando cada vez menos planos de saúde familiar/individual uma vez que este tipo de plano é regulamentando pela ANS e, portanto, seus índices de reajuste devem observar o percentual máximo fixado pela agência reguladora.
No caso dos planos coletivos, a ANS entende que, por se tratar de um plano com muitas vidas, haveria, em tese, um poder de barganha por parte dos segurados, o que supostamente lhes conferiria força no momento de negociar os índices de reajuste.
Assim, a ANS não regulamenta os índices de reajuste aplicados neste tipo de plano, o que possibilita às operadoras lançar mão de índices superiores ao teto fixado pela ANS no caso dos planos individuais/familiares.
É neste contexto que surge o chamado ‘plano falso coletivo’. Sob a nomenclatura técnica de ‘plano coletivo empresarial com até 29 vidas’, esse tipo de plano é considerado falso coletivo quando reúne um número diminuto de pessoas da mesma família e dependentes de um titular que figura como único sócio de uma empresa inativa ou inapta. Essa empresa, por sua vez, é o titular no contrato de plano de saúde.
Assim, verifica-se que não se trata de uma empresa que contrata um plano de saúde para seus funcionários, mas sim uma família travestida em uma empresa, que só existe no papel, para fins de contratação de um plano de saúde em condições mais interessantes para a operadora.
A alegação das operadoras de que a ausência de número mínimo de participantes para a configuração de plano empresarial coletivo (falso coletivo) levaria à extinção do contrato após o falecimento do titular e término do período de remissão não se sustenta.
Isso porque os requisitos para o contrato coletivo devem ser verificados por ocasião da contratação, e não no momento do falecimento do titular.
Ao agir assim, as operadoras incidem em claro comportamento contraditório.
Afinal, a operadora não criou obstáculos no momento da contratação do falso coletivo, ainda que houvesse um número diminuto de participantes quando a contratação nesses moldes lhe era mais benéfica que a contratação de plano familiar pelos motivos acima narrados. Assim, não poderá impor óbice aos dependentes do falecido no momento de assegurar seu direito de manutenção do plano contratado.
O princípio do venire contra factum proprium veda o comportamento contraditório, inesperado, que causa surpresa na outra parte. Embora não tenha previsão expressa no CDC, sua aplicação decorre da boa-fé objetiva e da lealdade contratual, exigíveis de todos os contratantes.
Terceiro argumento: A Súmula 13 da ANS não se aplicaria aos planos coletivos, apenas aos individuais.
Essa interpretação feita pelos planos de saúde é considerada uma prática abusiva. A Súmula Normativa 13 da ANS estabelece a vedação ao cancelamento após o fim do período de remissão:
“O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo.”
Assim, após o término do período de remissão, o plano de saúde não poderá ser encerrado e os dependentes deverão arcar com o pagamento da mensalidade.
O art. 30, § 3º, da Lei nº. 9656/98 também assegura o direito de permanência aos dependentes em caso de falecimento do titular:
Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.
§3º Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.
As operadoras alegam que a Súmula 13 somente se aplicaria aos planos familiares ou individuais, mas, na verdade, como se lê § 3º do art. 30 acima, a própria Lei 9.656 diz expressamente que em caso de morte do titular o plano ou seguro privado coletivo deve ser mantido para os dependentes.
O entendimento da jurisprudência também é nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE POR ADESÃO. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL E FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. 2. MORTE DO TITULAR. EXCLUSÃO DE DEPENDENTE, APÓS A REMISSÃO. DESCABIMENTO. PRECEDENTES. 3. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 2. Com efeito, verifica-se que o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, no sentido de que, mesmo nos contratos de saúde por adesão, após o óbito do beneficiário titular, seus dependentes possuem o direito de permanecer no plano de saúde coletivo, mantidas as condições anteriormente contratadas, assumindo as obrigações dele decorrentes.” (AgInt no AgInt no AREsp 1781617/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/08/2021, DJe 13/08/2021)
Assim, a interpretação das operadoras de saúde de que a Súmula 13 da ANS só se aplicaria aos planos individuais não é aceita pela jurisprudência. Mesmo nos planos coletivos, não pode haver a extinção do contrato para os dependentes após o falecimento do titular.
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. FALECIMENTO DO TITULAR. MANUTENÇÃO DE DEPENDENTE, APÓS O PRAZO DE REMISSÃO, MEDIANTE A ASSUNÇÃO DAS OBRIGAÇÕES DECORRENTES. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. USURPAÇÃO DE COMPETÊNCIA DA ANS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (...) 2. De acordo com o entendimento da Terceira Turma, "falecendo o titular do plano de saúde coletivo, seja este empresarial ou por adesão, nasce para os dependentes já inscritos o direito de pleitear a sucessão da titularidade, nos termos dos arts. 30 ou 31 da Lei 9.656/1998, a depender da hipótese, desde que assumam o seu pagamento integral" (REsp 1.871.326/RS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 01/09/2020, DJe 09/09/2020). Incidência da Súmula n. 83/STJ.” (AgInt no AREsp 1627179/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 21/06/2021)
Conclusão
Há inúmeras abusividades praticadas rotineiramente pelas operadoras de saúde que se valem da falta de conhecimento técnico do consumidor médio sobre a legislação e entendimentos dos Tribunais pátrios sobre o setor da saúde.
É indispensável ao segurado/consumidor a busca por informação para conhecer melhor os seus direitos. Afinal, o consumidor bem informado dificilmente será enganado.
Em caso de dúvidas, busque a orientação de um advogado especializado em direito da saúde para te ajudar da melhor forma.
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