Não cabe ao plano decidir sobre o tratamento ideal quando a doença que acomete o paciente possuir cobertura e o home-care for indicado pelo médico
Home-care é definido como um desdobramento da internação hospitalar. Trata-se de uma etapa do tratamento médico iniciado no hospital que pode ser realizado no domicílio do paciente, condição que gera maior conforto e menor risco de infecção hospitalar para o paciente. Além disso, representa uma redução significativa nos custos da operadora de saúde quando comparado à internação hospitalar.
Como saber se o plano é obrigado oferecer cobertura para home care?
Basta que a modalidade do plano seja hospitalar. Nesta modalidade, o plano de saúde cobre todos os procedimentos hospitalares, como atendimentos de urgência, emergência, internações e exames ambulatoriais realizados no período da internação. Como o home-care é um desdobramento da internação hospitalar, o plano de saúde tem obrigação de cobrir também a internação domiciliar.
Nesse sentido, eis o entendimento da jurisprudência do TJRJ:
“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSATÓRIA POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. 1. O tratamento domiciliar ("home care"), constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo, por isso, ser negada sua cobertura pela operadora do plano de saúde (Súmula nº 209, do TJERJ). 2. Laudo pericial que evidencia a delicadeza da condição de saúde da autora. Idosa octogenária e portadora de Doença de Parkinson. Imobilidade e perda da habilidade de se comunicar. 3. Demonstrados os fatos constitutivos do direito autoral. Autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, que logrou demonstrar a imprescindibilidade da solicitação pleiteada. Serviço prestado somente em decorrência de decisão judicial (liminar). 4. Tal fato (recusa de atendimento domiciliar), por certo que agravou a situação de aflição psicológica e angústia do autor-apelado, passível de responsabilização por dano moral. 5. Considerando as circunstâncias relatadas, o quantum compensatório arbitrado pelo Juízo em R$ 4.000,00 (quatro mil reais) mostra-se acanhado. Majoração para R$ 10.000,00. Precedente do TJERJ. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ E PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA.”(Apelação nº 0027341-04.2016.8.19.0206, Des. Rel. Carlos Santos de Oliveira, 22ª CC, TJRJ, j. em 06/08/2019)
“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CONVERSÃO EM ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. SERVIÇO DE HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS. GRANDE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. 1. Ação ordinária que visa a continuidade e a prestação integral de serviço assistencial médico em domicílio (serviço home care 24 horas), a ser custeado pelo plano de saúde bem como a condenação por danos morais. 2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ambos instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula nº 469/STJ. 3. Apesar de, na Saúde Suplementar, o tratamento médico em domicílio não ter sido incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990). Precedentes. 4. O serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem (diárias) e outros. 5. Na ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida como conversão da internação hospitalar. Assim, para tanto, há a necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. 6. A prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera liberalidade em seu fornecimento. 7. Recurso especial não provido.” (REsp nº 1.537.301/RJ, Min. Rel. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, 3ª Turma, STJ, j. em 18/08/15)
Em que pese o home-care não estar previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, ao plano de saúde não cabe a decisão sobre o tratamento ideal quando a doença que acomete o paciente possuir cobertura e a internação domiciliar for indicada pelo médico que o acompanha.
É pacífica a jurisprudência do STJ, no sentido de que os contratos de plano de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não podem excluir os procedimentos necessários para o tratamento da enfermidade.
Nesse sentido:
“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DACONDENAÇÃO.IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care). 2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. [...] 6. Agravo regimental não provido.” (STJ - AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)
O que fazer em caso de negativa pelo plano de saúde?
Inicialmente, é necessário analisar a real necessidade do paciente a internação domiciliar e saber distingui-la da assistência domiciliar.
O serviço de home-care deve ser prescrito pelo médico que acompanha o paciente que deverá pormenorizar no relatório a condição clínica, especificando os profissionais de saúde, os equipamentos necessários, medicamentos, demonstrando a necessidade e eficiência do atendimento domiciliar.
Enquanto a internação domiciliar se trata de um desdobramento da internação hospitalar na qual o paciente recebe os mesmos cuidados que receberia em um hospital por profissionais especializados, como fisioterapeuta e enfermeiros, na assistência domiciliar o paciente apenas necessita de cuidados com a alimentação e higiene que podem ser realizados por um cuidador ou até mesmo um membro da família.
Neste segundo caso, as operadoras não são obrigadas a custear o tratamento.
Assim, o beneficiário que pretenda recorrer ao Judiciário para obrigar a operadora a custear o home-care deve estar munido de um relatório médico capaz de justificar a real necessidade da internação domiciliar.
É importante que o laudo médico não utilize a palavra ‘cuidados’, posto que a operadora poderá alegar em sua defesa que o paciente, na verdade, precisa apenas de assistência domiciliar, a qual os planos não são obrigados a oferecer cobertura.
Com um laudo médico bem redigido que ateste a necessidade do home-care, aumentam as chances do paciente obter uma decisão liminar no Judiciário para compelir a operadora a cobrir os custos do tratamento.
Cabe dano moral em caso de negativa de autorização do tratamento?
O entendimento da jurisprudência pátria é pacífico no sentido de que a negativa de autorização de home-care enseja uma indenização por danos morais na medida em que a negativa gera abalos psicológicos que superam o mero aborrecimento por se tratar de uma questão de saúde.
O Tribunal do Estado do Rio de Janeiro possui entendimento sumulado de que a recusa de internação domiciliar (home-care) enseja indenização por danos morais.
SÚMULA TJRJ Nº 352 :"É abusiva a cláusula contratual que exclui internação domiciliar e sua recusa configura dano moral."
SÚMULA TJ Nº 209: "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial."
O valor da indenização fixada pelo Judiciário irá depender da análise do caso concreto. A análise dos precedentes indica que o valor pode variar entre quatro a dez mil reais.
Caso você enfrente dificuldades com seu plano para obter autorização para a cobertura do home-care, busca a orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde.
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