Reajustar a mensalidade do plano de saúde é algo necessário para manter o chamado equilíbrio econômico financeiro do contrato, o que permite que a contratação seja mantida de forma duradoura de modo a remunerar adequadamente aquele que se arrisca na atuação empresarial do setor.
Além disso, o reajuste permite que o valor da mensalidade não se torne algo defasado de modo a se tornar incompatível com a retribuição devida e que possa a ameaçar a manutenção de um pacto desta natureza.
No entanto, poder reajustar não quer dizer que será feito de qualquer maneira porque há regras para fazê-lo. Nem sempre as regras contratuais serão efetivamente entendidas como válidas.
O reajuste não deve ocorrer para aumento de margem de lucro da operadora, mas sim para viabilizar a manutenção daquele contrato, bem como a saúde financeira do plano para arcar com suas obrigações contratuais.
Reajuste é a atualização da mensalidade baseada na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares com o objetivo de manter a prestação do serviço contratado.
A ANS é a entidade responsável pela regulação dos reajustes aplicados pelas operadoras de planos de saúde. Apenas dos individuais. No caso dos coletivos, a ANS alega que supostamente haveria uma força de negociação para formar os valores.
Atualmente existem dois tipos possíveis de variação da mensalidade: reajuste anual por variação de custos e variação por mudança de faixa etária do beneficiário.
As regras para aplicação do reajuste por variação de custos diferem de acordo com os seguintes fatores:
Data da contratação do plano: antes (plano antigo) ou depois (plano novo) da vigência da lei que regulamenta o setor.
Tipo de cobertura: médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica.
Tipo de contratação: planos individuais/familiares ou coletivos (empresarial ou por adesão).
Tamanho da carteira: planos coletivos com menos de 30 beneficiários ou planos coletivos com 30 ou mais beneficiários.
Além dos reajustes técnicos, há ainda o reajuste por sinistralidade que ocorre em razão do maior uso dos serviços pela categoria, classe, grupo familiar ou empresa do qual o usuário é participante.
Reajuste anual de planos individuais/familiares
A ANS determina o percentual máximo de reajuste anual dos planos individuais/familiares de assistência médico-hospitalar, com ou sem cobertura odontológica, contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98.
O reajuste anual só poderá ser aplicado na data de aniversário do contrato e após autorização da ANS.
Portanto, o consumidor deve verificar o mês em que o contrato de plano de saúde foi assinado e conferir se o reajuste está sendo aplicado a partir deste mês, nunca antes.
Reajuste anual de planos coletivos
Os planos de saúde coletivos são aqueles contratados por pessoas jurídicas. Podem ser empresariais, quando o contratante é uma empresa que oferece o plano como benefício aos seus empregados, ou ainda nos casos de empresariais individuais, ou coletivos por adesão, quando as pessoas jurídicas contratantes são entidades de caráter profissional, classista ou setorial, sendo possível contar com a participação de uma Administradora de Benefícios.
As regras para aplicação do percentual de reajuste anual dos planos coletivos são diferentes para os planos coletivos com menos de 30 beneficiários e para os planos com 30 ou mais beneficiários.
Reajuste de planos coletivos com menos de 30 beneficiários (agrupamentos de contratos)
As operadoras devem reunir em um grupo único todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários para aplicação do mesmo percentual de reajuste. Essa medida, chamada de Agrupamento de Contratos, tem como objetivo a diluição do risco desses contratos para aplicação do reajuste ao consumidor, conferindo maior equilíbrio no índice calculado em razão do maior número de beneficiários considerados.
O índice de reajuste único aplicado a todos os contratos agrupados deve ser divulgado pela própria operadora em seu portal na internet no mês de maio de cada ano, ficando vigente até abril do ano seguinte e podendo ser aplicado a cada contrato nos seus respectivos meses de aniversário.
Reajuste de planos coletivos com 30 ou mais beneficiários
As cláusulas de reajuste dos planos coletivos com 30 ou mais beneficiários são estipuladas por livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora de benefícios contratada.
A justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante. Dessa forma, a participação do contratante é fundamental no ato da negociação do reajuste, pois ele pode solicitar e ter acesso a informações sobre receitas e despesas de seus beneficiários, conseguindo melhores condições de negociar os valores.
ATENÇÃO! O percentual aplicado deve ser informado no boleto de pagamento e na fatura.
As operadoras são obrigadas a disponibilizar à pessoas jurídica contratante a memória de cálculo do reajuste e a metodologia utilizada com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste.
Após a aplicação do reajuste, os consumidores podem solicitar formalmente a memória de cálculo do reajuste e a metodologia utilizada para a administradora de benefícios ou operadora que terão o prazo máximo de 10 (dez) dias para seu fornecimento.
Os percentuais acordados devem ser informados pelas operadoras à ANS a cada trimestre, de acordo com os prazos definidos no artigo 2º da Instrução Normativa nº 13/2006.
Reajuste da mensalidade por mudança de faixa etária
A variação da mensalidade por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a alteração da idade do beneficiário e somente pode ser aplicada nas faixas autorizadas.
É prevista porque, em geral, por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza.
Por essa razão, o contrato de plano de saúde deve prever um percentual de aumento para cada mudança de faixa etária. As regras são as mesmas para os planos de saúde individuais/ familiares e coletivos.
As faixas etárias para correção variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais precisam estar expressos no contrato.
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